Persoonlijke notities in het patiëntendossier

Voorafgaande noot. Onderstaande tekst gaat in op een aantal bepalingen van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt (hierna afgekort: wet op de patiëntenrechten) die van toepassing is op de beoefenaars van een gezondheidszorgberoep (en dus op klinisch psychologen). Het is een juridische lezing van de manier waarop persoonlijke notities moeten worden begrepen in de zin van de wet op de patiëntenrechten, in samenhang gelezen met de EU-verordening 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens en tot intrekking van Richtlijn 95/46/EG (hierna afgekort: GDPR-verordening).

Op het moment dat de wet op de patiëntrechten is opgesteld, waren klinisch psychologen nog geen beoefenaars van een gezondheidszorgberoep en vielen zij dus ook nog niet onder het toepassingsgebied van deze wet. We zijn ons ervan bewust dat onderstaande informatie niet steeds overeenkomt met de beroepspraktijk van sommige psychologen. We delen deze analyse evenwel om psychologen zo goed als mogelijk te informeren.

Over het concept ‘persoonlijke notities’ bestaat heel wat verwarring. Zo merkte de Federale Ombudsdienst ‘rechten van de patiënt’ op dat beroepsbeoefenaars vaak veronderstellen dat handgeschreven nota’s persoonlijke notities zijn[1] (bijvoorbeeld de notities die u neemt tijdens een consultatie). Dit is echter niet noodzakelijk geval. Een notitie is pas persoonlijk indien ze voldoet aan een aantal voorwaarden. Sinds de inwerkingtreding van de GDPR-verordening bestaat bovendien nog meer onduidelijkheid over het specifieke regime van de ‘persoonlijke notities’. Kunnen deze nu al dan niet worden ingezien door de patiënt?

In dit dossier lichten we de voorwaarden toe opdat er sprake zou zijn van ‘persoonlijke notities’. We geven bovendien twee concrete voorbeelden van persoonlijke notities. Zo hopen we duidelijkheid te scheppen over wat u onder persoonlijke notities moet verstaan in de zin van de wet op de patiëntenrechten. Verder gaan we dieper in op de vraag wie toegang heeft tot de persoonlijke notities, sinds de inwerkingtreding van de GDPR-verordening.

Inhoud

Aan welke voorwaarden moet een notitie beantwoorden om ‘persoonlijk’ te zijn?

De wet op de patiëntenrechten geeft zelf geen definitie van wat precies moet worden verstaan onder een persoonlijke notitie. De parlementaire stukken van deze wet leveren evenwel een aantal indicaties op. Zo preciseert de memorie van toelichting bij het wetsontwerp van de wet op de patiëntenrechten het volgende[2]:

“… Onder persoonlijke notities worden verstaan, de aantekeningen die door de beroepsbeoefenaar afzonderlijk werden opgeborgen, die voor anderen, zelfs voor medebetrokkenen van de zorgverleningsequipe, nooit toegankelijk zijn en die nodig zijn voor het persoonlijk gebruik van de zorgverlener … ”

Daarnaast vinden we in een ander parlementair stuk de volgende toelichting[3]:

“… moet duidelijk worden aangegeven dat alle essentiële gegevens in het dossier moeten zijn opgenomen en dat de persoonlijke notities op zich nooit het echte dossier ten gronde mogen vormen. …”

Het komt er dus op neer dat een notitie pas persoonlijk is indien ze aan een aantal criteria voldoet.

Enerzijds bevat een persoonlijke notitie in de eerste plaats informatie die exclusief bestemd is voor het persoonlijk gebruik van de zorgverlener. Het gaat bijvoorbeeld om[4]:

  • hypothesen;
  • geheugensteuntjes;
  • kladpapieren;
  • voorlopige nota’s die na verloop van tijd hun belang verliezen voor hun opsteller;
  • ...

Anderzijds mogen de persoonlijke notities geen essentiële informatie bevatten[5]. Dit is informatie die onder meer nodig is om de kwaliteit of continuïteit van de zorgverlening te garanderen[6] of om de andere doelen van het patiëntendossier te verwezenlijken. Voorbeelden van essentiële informatie, voor zover u deze hebt verzameld, zijn:

  • identificatiegegevens;
  • anamnestische informatie;
  • de gerapporteerde of vastgestelde symptomen;
  • de hulpvraag;
  • testresultaten;
  • verwijsbrieven;

De persoonlijke notities mogen op zich dus nooit het dossier ‘ten gronde’ vormen[7]. Het betreft louter persoonlijke kanttekeningen, eigen ideeën, subjectieve opmerkingen, denkpistes, vragen, werkhypotheses of geheugensteuntjes [8].

Gezien het om informatie gaat die slechts een beperkte houdbaarheid heeft, kunnen persoonlijke notities meestal snel uit het dossier worden verwijderd[9]. Ze vernietigen kan zelfs aangewezen zijn, nu uw patiënten sinds de inwerkingtreding van de GDPR-verordening ook met betrekking tot de persoonlijke notities inzagerecht hebben, wat in bepaalde gevallen schadelijk kan zijn voor uw patiënt en/of de vertrouwensband die u met uw patiënt heeft opgebouwd. Zo is het omwille van de negativity bias [10] bijvoorbeeld mogelijk dat uw (kwetsbare) patiënt meer aandacht zal besteden aan de negatieve informatie in de persoonlijke notities, uiteraard voor zover uw persoonlijke notities negatieve informatie bevatten. Dit kan nefaste gevolgen hebben voor het welzijn van uw patiënt. U dient vanzelfsprekend zelf te beoordelen of u uw persoonlijke notities op geregelde tijdstippen wenst te verwijderen en te vernietigen.

Concrete voorbeelden van persoonlijke notities

Voorbeeld 1

U voert een diagnostisch onderzoek uit en tijdens het eerste gesprek maakt u op een apart blad papier een schema van de verschillende hypothesen die u verder wil onderzoeken. Dit schema gebruikt u als houvast om het overzicht te houden van uw verschillende werkhypothesen. Tijdens de volgende sessies voert u verder onderzoek uit in functie van deze hypothesen en noteert u de resultaten in het patiëntendossier. Na afloop van het diagnostisch onderzoek hebt u dit schema niet langer nodig. Alle belangrijke informatie waaronder de testresultaten, de differentiaaldiagnose en de conclusies die eruit volgen hebt u immers reeds ondergebracht in uw eindverslag dat deel uitmaakt van het dossier.

Het schema dat u opstelde is in dit voorbeeld een persoonlijke notitie.

Voorbeeld 2

Op basis van het intakegesprek vermoedt u een problematische relatie tussen de patiënt en zijn ouders. U vindt het echter nog te vroeg om dit onderwerp uit te diepen, aangezien u eerst nog wil investeren in het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Op het einde van de consultatie noteert u voor uzelf op een apart blad een aantal onderwerpen die u verder wenst te exploreren tijdens de volgende sessies. Dit document is enkel voor uzelf bedoeld als geheugensteun. U hebt het niet langer nodig na afloop van de sessies.

De lijst van onderwerpen die u op een apart blad noteerde, is in dit voorbeeld een persoonlijke notitie.

Wie heeft toegang tot de persoonlijke notities?

Persoonlijke notities dienen in de eerste plaats voor uzelf. Het betreft, zoals reeds vermeld, persoonlijke kanttekeningen, eigen ideeën, subjectieve opmerkingen, denkpistes, vragen, werkhypotheses of geheugensteuntjes[11]. De persoonlijke notities zijn dus in de eerste plaats toegankelijk voor uzelf.

Uw medecollega’s mogen geen toegang hebben tot uw persoonlijke notities.

Sinds de inwerkingtreding van de GDPR-verordening heeft uw patiënt ook toegang tot de persoonlijke notities. Hoger vermeldden we reeds dat dit nefaste gevolgen kan hebben. Vandaar dat we hoger aanraadden om eventueel – deze beslissing komt uiteraard geheel aan uzelf toe – op geregelde tijdstippen persoonlijke notities te verwijderen en te vernietigen.

Als Psychologencommissie zijn wij gerechtigd om advies te verlenen aan de overheid[12]. Wij werken momenteel aan een voorstel tot wetsontwerp dat beoogt ervoor te zorgen dat de persoonlijke notities een uitzondering zullen vormen op de GDPR-regeling, net zoals voor de therapeutische exceptie het geval is.

Klik hier voor meer informatie over de therapeutische exceptie.

Wij hopen gehoor te vinden bij de overheid en indien dit het geval is, houden wij u hiervan zeker op de hoogte.

Waar moet u de persoonlijke notities bewaren?

Uw persoonlijke notities maken integraal deel uit van uw patiëntendossier, wat niet wegneemt dat u ze op een aparte plaats moet onderbrengen. U kan ze bijvoorbeeld bijhouden op aparte bladen papier of in een submap indien u uw dossiers elektronisch bijhoudt.

VERDIEPING – Wat is de grondslag van het inzagerecht van de patiënt?

Het inzagerecht van de patiënt in zijn dossier is in eerste instantie niet bedoeld om hem te informeren over zijn gezondheidstoestand, maar wel om zijn positie te versterken ten opzichte van de beroepsbeoefenaar en zijn privéleven te beschermen. In de memorie van toelichting bij het wetsontwerp van de wet op de patiëntenrechten vinden we een diepgaande toelichting.

Passage uit de memorie van toelichting[13]

Voorafgaande noot. Onderstaande passage spreekt over principes uit de wet van 8 november 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens. Deze wet bestaat intussen niet meer. Nu moeten de principes uit de GDPR-verordening worden gevolgd. De principes die hier worden vernoemd, lopen echter gelijk met deze in de GDPR-verordening.

Een tweede bemerking betreft de ratio of bestaansreden van het inzagerecht. Die is niet in de eerste plaats de behoefte van de patiënt aan informatie, zoals vaak verkeerdelijk wordt gedacht. Aan de informatiebehoefte van de patiënt in verband met zijn gezondheidstoestand of over de tussenkomst die de beroepsbeoefenaar hem voorstelt, wordt tegemoetgekomen via de in artikel 7 en 8 geregelde rechten [n.v.d.r.: respectievelijk het recht op informatie en het recht op een voorafgaandelijke en vrije toestemming]. Het initiatief om deze informatie te geven dient spontaan uit te gaan van de beroepsbeoefenaar. Dit sluit vanzelfsprekend niet uit dat op de vraag van de patiënt om informatie moet worden ingegaan. Het inzagerecht mag dan ook niet worden beschouwd als een surrogaat voor een falende informatieverstrekking op basis van de artikelen 7 en 8. Als de patiënt zich op zijn inzagerecht dient te beroepen om achteraf informatie te krijgen die hij reeds vroeger had moeten vernemen, dan toont dat aan dat er met de aanvankelijke informatieverstrekking wat mis is gelopen.

Wat is dan wel de bestaansreden van het inzagerecht? In landen waar het inzagerecht via jurisprudentie tot ontwikkeling is gekomen zoals Nederland en Duitsland, dient het inzagerecht in de eerste plaats tot versterking van de positie van de patiënt ingeval van een (dreigend) conflict met de beroepsbeoefenaar.

Beide partijen komen op die wijze meer op voet van gelijkheid te staan. Mogelijk kan op die manier een dreigend conflict worden voorkomen of kan escalatie van een bestaand conflict worden vermeden. Naast deze bestaansreden, heeft het inzagerecht nog een andere functie, namelijk de bescherming van het privéleven van de patiënt. In dit opzicht valt het inzagerecht samen met wat in artikel 10 van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens het recht om kennis te krijgen van persoonsgegevens wordt genoemd.

Het recht om kennis te krijgen van persoonsgegevens en het in artikel 12 van deze wet geregelde recht om de verbetering te vragen van onjuiste persoonsgegevens stelt de betrokkene in staat om controle uit te oefenen ten aanzien van gegevens die over hem in een verwerking zijn opgenomen en aldus zijn privéleven te beschermen.

[…]

Het inzagerecht is niet ongelimiteerd, maar verbonden aan een aantal voorwaarden. Meer info over het inzagerecht? Klik hier.

Referenties

[1] Federale ombudsdienst “Rechten van de patiënt” (2012). Jaarverslag 2011, p. 90. Geraadpleegd via https://www.health.belgium.be/nl/de-federale-ombudsdienst-rechten-van-de-patient#Document.

[2] Memorie van toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/001, p. 33. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642001.pdf.

[3] Verslag namens de Commissie voor de Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke Hernieuwing uitgebracht door mevr. Michèle Gilkinet en dhr. Hubert Brouns, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/012, p. 86. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[4] Veys, M.N. (2008). De Wet Patiëntenrechten in de psychiatrie. Gent: Larcier, p. 185-186; Vansweevelt, T. (2014). Hoofdstuk VI - Rechten met betrekking tot het patiëntendossier. In Vansweevelt, T., & Dewallens, F., (eds.). Handboek Gezondheidsrecht. Volume II. Rechten van patiënten: van embryo tot lijk. Antwerpen: Intersentia 2014, p. 517

[5] Verslag namens de Commissie voor de Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke Hernieuwing uitgebracht door mevr. Michèle Gilkinet en dhr. Hubert Brouns, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/012, p. 86. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[6] Advies van de Nationale Raad van de Orde der Artsen (27 juli 2003). Advies Patiëntenrechtenwet. Geraadpleegd via https://www.ordomedic.be/nl/ad... id="7">[7] Verslag namens de Commissie voor de Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke Hernieuwing uitgebracht door mevr. Michèle Gilkinet en dhr. Hubert Brouns, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/012, p. 86. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[8] S. Callens en S. De Wilde, o.c., in Evolution des droits du patient, indemnisation sans faute des dommages liés aux soins de santé : le droit médical en mouvement, G. Schamps (ed), 172 ; Adv. Nationale Raad Orde van geneesheren, “Het voorontwerp van wet betreffende de rechten van de patiënt”, 16 februari 2002, T.Orde Geneesh. 2002, nr. 95, p.3 en www.ordomedic.be; T. Vansweevelt en F. Dewallens, Handboek Gezondheidsrecht Volume II, 2014.

[9] Nys, H. (2015). Recht en bio-ethiek. Tielt: Uitgeverij LannooCampus, p. 84.

[10] S. Fiske (1980). Attention and Weight in Person Perception: The Impact of Negative and Extreme Behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 38(6), 889-906; T. Gilovich (1983). Biased evaluation and persistence in gambling. Journal of Personality and Social Psychology, 44(6), 1110–1126; P. Rozin en E.B. Royzman (2001). Negativity Bias, Negativity Dominance, and Contagion. Personality and Social Psychology Review, 5(4), 296–320; G. Peeters en J. Czapinski (1990). Positive-Negative Asymmetry in Evaluations: The Distinction Between Affective and Informational Negativity Effects. European Review of Social Psychology, 1(1), 33-60; J.J. Skowronski en D.E. Carlston (1989). Negativity and extremity biases in impression formation: A review of explanations. Psychological Bulletin, 105(1), 131–142.

[11] S. Callens en S. De Wilde, o.c., in Evolution des droits du patient, indemnisation sans faute des dommages liés aux soins de santé : le droit médical en mouvement, G. Schamps (ed), 172 ; Adv. Nationale Raad Orde van geneesheren, “Het voorontwerp van wet betreffende de rechten van de patiënt”, 16 februari 2002, T.Orde Geneesh. 2002, nr. 95, p.3 en www.ordomedic.be; T. Vansweevelt en F. Dewallens, Handboek Gezondheidsrecht Volume II, 2014.

[12] Art. 4 Wet 8 november 1993 tot bescherming van de titel van psycholoog.

[13] Memorie van toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/001, p. 30-33. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642001.pdf.


 
Deel deze pagina