Persoonlijke notities in het patiëntendossier

Deze webpagina werd voor het laatst geüpdatet op 22/02/2023.

Voorafgaande noot 1. Onderstaande tekst gaat in op een aantal bepalingen van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt (hierna afgekort: WPR) die van toepassing is op de beoefenaars van een gezondheidszorgberoep (en dus in beginsel op klinisch psychologen). Het is een juridische lezing van de manier waarop persoonlijke notities moeten worden begrepen in de zin van de WPR, in samenhang gelezen met de EU-verordening 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens en tot intrekking van Richtlijn 95/46/EG (hierna afgekort: GDPR).

Op het moment dat de WPR werd opgesteld, waren klinisch psychologen nog geen beoefenaars van een gezondheidszorgberoep en vielen zij dus ook nog niet onder het toepassingsgebied van deze wet. 

Voorafgaande noot 2. Zoals vermeld in de vorige voorafgaande noot, richt deze tekst zich in beginsel tot klinisch psychologen. Enkel klinisch psychologen zijn immers erkend als uitoefenaars van een gezondheidszorgberoep in de zin van de WPR. Dit neemt niet weg dat elke andere psycholoog (lees: niet-klinisch psycholoog) er voor zover het onderstaande kan worden toegepast op diens praktijk ook best rekening mee houdt.

Over het concept ‘persoonlijke notities’ bestaat heel wat verwarring. Zo merkte de Federale Ombudsdienst ‘rechten van de patiënt’ op dat beroepsbeoefenaars vaak veronderstellen dat handgeschreven nota’s persoonlijke notities zijn [1] (bijvoorbeeld de notities die u neemt tijdens een consultatie). Dit is echter niet noodzakelijk het geval. Een notitie is pas persoonlijk indien ze voldoet aan een aantal voorwaarden. 

Sinds de inwerkingtreding van de GDPR bestond bovendien nog meer onduidelijkheid over het specifieke regime van de ‘persoonlijke notities’. Kunnen deze nu al dan niet worden ingezien door de patiënt?

In dit dossier lichten we de voorwaarden toe opdat er sprake zou zijn van ‘persoonlijke notities’. We geven bovendien twee concrete voorbeelden van persoonlijke notities. Zo hopen we duidelijkheid te scheppen over wat u onder persoonlijke notities moet verstaan in de zin van de WPR. Verder gaan we dieper in op de vraag wie toegang heeft tot de persoonlijke notities sinds de inwerkingtreding van de GDPR.

Inhoud

Aan welke voorwaarden moet een notitie beantwoorden om ‘persoonlijk’ te zijn?

De WPR geeft zelf geen definitie van wat precies moet worden verstaan onder een persoonlijke notitie. De parlementaire stukken van deze wet leveren evenwel een aantal indicaties op. Zo preciseert de memorie van toelichting bij het wetsontwerp van de WPR het volgende [2]:

“… Onder persoonlijke notities worden verstaan, de aantekeningen die door de beroepsbeoefenaar afzonderlijk werden opgeborgen, die voor anderen, zelfs voor medebetrokkenen van de zorgverleningsequipe, nooit toegankelijk zijn en die nodig zijn voor het persoonlijk gebruik van de zorgverlener … ”

Daarnaast vinden we in een ander parlementair stuk de volgende toelichting [3]:

“… moet duidelijk worden aangegeven dat alle essentiële gegevens in het dossier moeten zijn opgenomen en dat de persoonlijke notities op zich nooit het echte dossier ten gronde mogen vormen. …”

Het komt er dus op neer dat een notitie pas persoonlijk is indien ze aan een aantal criteria voldoet.

Enerzijds bevat een persoonlijke notitie in de eerste plaats informatie die exclusief bestemd is voor het persoonlijk gebruik van de zorgverlener. Het gaat bijvoorbeeld om [4]:

  • hypothesen;
  • geheugensteuntjes;
  • kladpapieren;
  • voorlopige nota’s die na verloop van tijd hun belang verliezen voor hun opsteller;
  • ...

Anderzijds mogen de persoonlijke notities geen essentiële informatie bevatten [5]. Dit is informatie die onder meer nodig is om de kwaliteit of continuïteit van de zorgverlening te garanderen [6] of om de andere doelen van het patiëntendossier te verwezenlijken. Voorbeelden van essentiële informatie, voor zover u deze hebt verzameld, zijn:

  • identificatiegegevens;
  • anamnestische informatie;
  • de gerapporteerde of vastgestelde symptomen;
  • de hulpvraag;
  • testresultaten;
  • verwijsbrieven;

U dient zich er dan ook van te verzekeren dat uw persoonlijke notities geen additionele gegevens omvatten die relevant zijn voor de zorgverlening. Dergelijke additionele gegevens vallen immers niet onder het concept persoonlijke notities.

De persoonlijke notities mogen op zich dus nooit het dossier ‘ten gronde’ vormen [7]. Het betreft louter persoonlijke kanttekeningen, eigen ideeën, subjectieve opmerkingen, denkpistes, vragen, werkhypotheses of geheugensteuntjes [8].

Als u twijfelt over welke elementen het dossier ‘ten gronde’ vormen en welke niet, kunt u de elementen vermeld in artikel 33 van de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg (hierna afgekort: KW) in uw beoordeling betrekken. Artikel 33 KW bevat namelijk de (in voorkomend geval en binnen uw bevoegdheid) op te nemen elementen in een patiëntendossier. U kunt de lijst met elementen hier raadplegen. Verder kan worden aangenomen dat alle elementen die nodig zijn om de continuïteit van zorg te kunnen garanderen, mee het dossier ‘ten gronde’ vormen. Meer informatie over het patiëntendossier en continuïteit van zorg vindt u ook terug op onze webpagina ‘Kwaliteitswet’.

Gezien het om informatie gaat die slechts een beperkte houdbaarheid heeft, kunnen persoonlijke notities meestal snel uit het dossier worden verwijderd [9]

Concrete voorbeelden van persoonlijke notities

Voorbeeld 1

U voert een diagnostisch onderzoek uit en tijdens het eerste gesprek maakt u op een apart blad papier een schema van de verschillende hypothesen die u verder wil onderzoeken. Dit schema gebruikt u als houvast om het overzicht te houden van uw verschillende werkhypothesen. Tijdens de volgende sessies voert u verder onderzoek uit in functie van deze hypothesen en noteert u de resultaten in het patiëntendossier. Na afloop van het diagnostisch onderzoek hebt u dit schema niet langer nodig. Alle belangrijke informatie waaronder de testresultaten, de differentiaaldiagnose en de conclusies die eruit volgen hebt u immers reeds ondergebracht in uw eindverslag dat deel uitmaakt van het dossier.

Het schema dat u opstelde is in dit voorbeeld een persoonlijke notitie.

Voorbeeld 2

Op basis van het intakegesprek vermoedt u een problematische relatie tussen de patiënt en diens ouders. U vindt het echter nog te vroeg om dit onderwerp uit te diepen, aangezien u eerst nog wil investeren in het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Op het einde van de consultatie noteert u voor uzelf op een apart blad een aantal onderwerpen die u verder wenst te exploreren tijdens de volgende sessies. Dit document is enkel voor uzelf bedoeld als geheugensteun. U hebt het niet langer nodig na afloop van de sessies.

De lijst van onderwerpen die u op een apart blad noteerde, is in dit voorbeeld een persoonlijke notitie.

Wie heeft toegang tot de persoonlijke notities?

Persoonlijke notities dienen in de eerste plaats voor uzelf. Het betreft, zoals reeds vermeld, persoonlijke kanttekeningen, eigen ideeën, subjectieve opmerkingen, denkpistes, vragen, werkhypotheses of geheugensteuntjes [10]. De persoonlijke notities zijn dus in de eerste plaats toegankelijk voor uzelf.

Uw medecollega’s mogen geen toegang hebben tot uw persoonlijke notities.

Of uw patiënten toegang mogen hebben tot uw persoonlijke notities, was betwist.

Op basis van artikel 9, §2 WPR hebben patiënten het recht om hun dossier rechtstreeks in te zien. Anderzijds mogen zij persoonlijke notities van een beroepsbeoefenaar niet rechtstreeks inkijken en kunnen zij dit enkel onrechtstreeks, via een vertrouwenspersoon die ook een beroepsbeoefenaar is.

Sinds de inwerkingtreding van de GDPR was het echter niet duidelijk of de patiënt op grond van de GDPR toch de persoonlijke notities rechtstreeks kon inkijken. Op basis van de GDPR (artikel 15) heeft de patiënt namelijk in principe wel het recht om rechtsreeks inzage te hebben tot de persoonlijke notities. Anderzijds laat de GDPR toe dat een nationale regeling, onder bepaalde voorwaarden, het inzagerecht verder beperkt (artikel 23). Het was betwist of artikel 9, §2 WPR beschouwd kon worden als een dergelijke door de GDPR toegelaten beperking van het inzagerecht van de patiënt tot persoonlijke notities of dat op basis van de GDPR, de patiënt nu toch rechtstreeks de persoonlijke notities kon inzien.

De Geschillenkamer van de Gegevensbeschermingsautoriteit heeft in een beslissing van 6 december 2022 verduidelijkt dat op grond van artikel 9, §2 WPR en in overeenstemming met de GDPR, persoonlijke notities wel degelijk niet rechtstreeks toegankelijk zijn voor de patiënt in zoverre de gegevens in kwestie daadwerkelijk overeenstemmen met het concept persoonlijke notities. Voor meer informatie over deze beslissing van de Geschillenkamer, klik hier.

Waar moet u de persoonlijke notities bewaren?

Uw persoonlijke notities maken integraal deel uit van uw patiëntendossier, wat niet wegneemt dat u ze op een aparte plaats moet onderbrengen. U kan ze bijvoorbeeld bijhouden op aparte bladen papier of in een submap indien u uw dossiers elektronisch bijhoudt. Wij benadrukken hierbij dat de persoonlijke notities, ook wanneer zij zijn opgenomen in een submap van het elektronisch patiëntendossier, onder geen beding toegankelijk mogen zijn voor andere beroepsbeoefenaars.

In de kijker: Beslissing 178/2022 van de Geschillenkamer van de Gegevensbeschermingsautoriteit

In haar beslissing 178/2022 van 6 december 2022 [11] besluit de Geschillenkamer van de Gegevensbeschermingsautoriteit dat een patiënt, op grond van artikel 9, §2 WPR geen recht om zelf inzage te hebben in de persoonlijke notities van een beroepsbeoefenaar.

Situatieschets: Een patiënte (‘klaagster’) verzoekt een kopie van het “handgeschreven patiëntendossier” van een arts.

De klaagster krijgt als antwoord dat een kopie van haar verslagen naar haar kan worden toegestuurd, maar dat de “persoonlijke nota’s” van de arts niet kunnen worden meegegeven.

De klaagster vraagt een bemiddeling aan bij de Eerstelijnsdienst van de Gegevensbeschermingsautoriteit.

In de loop van deze procedure legt de arts uit dat zij tijdens een hospitalisatie persoonlijke aantekeningen maakt, en vervolgens een uitgebreid hospitalisatieverslag opstelt. Alle relevante informatie bevindt zich in de hospitalisatieverslagen die worden opgeslagen in het elektronisch medisch dossier. De arts bewaart haar “persoonlijke nota’s” in een apart dossier en deze worden niet aan de patiënten gegeven. De arts verklaart een kopie van de relevante informatie te hebben overgemaakt aan de klaagster.

De klaagster antwoordt hierop dat er volgens haar een onderscheid is tussen de “persoonlijke nota’s” – die haar zouden aanbelangen enerzijds, en anderzijds de “persoonlijke notities” – randtekeningen die de arts zelf zou hebben gemaakt. De klaagster betwist dat de elektronische verslaggeving volledig zou zijn, aangezien de arts tijdens de consultaties uitsluitend op papier notities nam.

De Eerstelijnsdienst besluit daarop dat een minnelijk akkoord tussen de partijen niet mogelijk is.

Het dossier wordt omgezet in een klachtendossier en overgemaakt aan de Geschillenkamer.

De Geschillenkamer besluit de klacht te seponeren omwille van de volgende redenen:

Artikel 9, §2 WPR bepaalt ondubbelzinnig dat de persoonlijke notities van een beroepsbeoefenaar van het recht op inzage uitgesloten zijn.

Hoewel dit recht op inzage onder artikel 9, §2 WPR beperkter is dan het recht van inzage onder de GDPR, is artikel 9, §2 in overeenstemming met de GDPR. De GDPR laat namelijk toe om in een nationale regeling het recht van inzage te beperken, onder andere op grond van de rechten en vrijheden van anderen. De Geschillenkamer meent dat in deze context de vrijheid van de behandelende arts om eigen denkpistes, intuïties of werkhypotheses in de context van de behandeling op te nemen als persoonlijke notities moet worden beschermd.

Op basis van artikel 33 KW (dat bepaalt welke gegevens gezondheidsbeoefenaars minimaal dienen op te nemen in het patiëntendossier, waaronder de “weergave van overleggesprekken met de patiënt”) blijkt volgens de Geschillenkamer geenszins dat de arts een integraal, inhoudelijk getrouw verslag van haar uitwisselingen met de klaagster, lopende de hele duur van de therapeutische behandeling dient op te nemen in het patiëntendossier van de klaagster.

De Geschillenkamer verwijst verder naar de adviezen van de Nationale Raad van de Orde der artsen over welke gegevens/informatie onder het concept persoonlijke notities vallen en uitgesloten zijn van rechtstreekse inzage door de patiënt en welke gegevens/informatie niet onder dit concept vallen en aan het inzagerecht onderworpen blijven.

De Geschillenkamer oordeelt dat zij niet tot de conclusie kan komen dat de “persoonlijke nota’s” in deze zaak:

  • werkelijk informatie omvatten die de klaagster zelf zou hebben aangeleverd,
  • additionele medische gegevens zouden bevatten die niet compatibel zouden zijn met het concept ‘persoonlijke notities’, of
  • andere doeleinden zouden gehad hebben dan het strikt persoonlijke gebruik door de arts.

De Geschillenkamer meent dat de arts op passende wijze gevolg heeft gegeven aan het verzoek van de klaagster door haar een kopie van de elektronische verslaggeving met inbegrip van alle relevante informatie te laten bezorgen.

De Geschillenkamer stelt ook vast dat de klaagster geen gebruik heeft gemaakt van de mogelijkheid om haar recht op inzage in haar patiëntendossier uit te oefenen via een door haar aangewezen vertrouwenspersoon die de persoonlijke notities van de arts kan inkijken.

De Geschillenkamer stelt vast dat de arts verklaard heeft dat alle relevante informatie uit haar handgeschreven aantekeningen zich in de verslagen bevindt die opgeslagen zijn in het elektronisch patiëntendossier, waarvan de klaagster een afschrift heeft gekregen.

Bij gebrek aan voldoende bewijs of aanwijzingen dat de “persoonlijke nota’s” additionele medische gegevens zouden bevatten, die niet compatibel zouden zijn met het concept ‘persoonlijke notities’, heeft de klaagster geen rechtstreeks recht op inzage (conform artikel 9, §2 WPR) en is er geen schending van de GDPR.

Referenties

[1] Federale ombudsdienst “Rechten van de patiënt”. Jaarverslag 2011, p. 90. Geraadpleegd via https://www.health.belgium.be/nl/de-federale-ombudsdienst-rechten-van-de-patient#Document.

[2] Memorie van toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/001, p. 33. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642001.pdf.

[3] Verslag namens de Commissie voor de Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke Hernieuwing uitgebracht door mevr. Michèle Gilkinet en dhr. Hubert Brouns, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/012, p. 86. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[4] M.N. Veys, De Wet Patiëntenrechten in de psychiatrie, Gent, Larcier, 2008, p. 185-186; T. Vansweevelt, (2014). "Hoofdstuk VI - Rechten met betrekking tot het patiëntendossier" in T. Vansweevelt & F. Dewallens, (eds.). Handboek Gezondheidsrecht. Volume II. Rechten van patiënten: van embryo tot lijk, Antwerpen, Intersentia, 2014, p. 517.

[5] Verslag namens de Commissie voor de Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke Hernieuwing uitgebracht door mevr. Michèle Gilkinet en dhr. Hubert Brouns, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/012, p. 86. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[6] Advies van de Nationale Raad van de Orde der Artsen – "Advies Patiëntenrechtenwet", 27 juli 2003. Geraadpleegd via www.ordomedic.be.

[7] Verslag namens de Commissie voor de Volksgezondheid, het Leefmilieu en de Maatschappelijke Hernieuwing uitgebracht door mevr. Michèle Gilkinet en dhr. Hubert Brouns, Parlementaire Stukken, Kamer, doc. 50, 2001-02, nr. 1642/012, p. 86. Geraadpleegd via http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[8] S. Callens en S. De Wilde, "L'accès au dossier médical: un nouveau droit", in Evolution des droits du patient, indemnisation sans faute des dommages liés aux soins de santé : le droit médical en mouvement, G. Schamps (ed), 172; Advies van de Nationale Raad van de Orde der Artsen, “Het voorontwerp van wet betreffende de rechten van de patiënt”, 16 februari 2002, T.Orde Geneesh. 2002, nr. 95, p.3 en www.ordomedic.be; T. Vansweevelt en F. Dewallens, Handboek Gezondheidsrecht Volume II: van embryo tot lijk, Antwerpen, Intersentia, 2014.

[9] H. Nys, Recht en bio-ethiek, Tielt, Uitgeverij LannooCampus, 2015, p. 84. 

[10] S. Callens en S. De Wilde, "L'accès au dossier médical: un nouveau droit", in Evolution des droits du patient, indemnisation sans faute des dommages liés aux soins de santé : le droit médical en mouvement, G. Schamps (ed), 172; Advies van de Nationale Raad van de Orde der Artsen, “Het voorontwerp van wet betreffende de rechten van de patiënt”, 16 februari 2002, T.Orde Geneesh. 2002, nr. 95, p.3 en www.ordomedic.be; T. Vansweevelt en F. Dewallens, Handboek Gezondheidsrecht Volume II: van embryo tot lijk, Antwerpen, Intersentia, 2014.

[11] Raadpleegbaar op de website van de Gegevensbeschermingsautoriteit: https://www.gegevensbeschermin....


 
Deel deze pagina