Les annotations personnelles dans le dossier du patient

Note préliminaire. Le texte ci-dessous aborde plusieurs dispositions de la loi du 8 août 2002 relative aux droits du patient, qui s’appliquent aux « praticiens professionnels » - et donc notamment aux psychologues cliniciens visés par la loi coordonnée du 10 mai 2015. Il s’agit d’une lecture juridique présentant comment les annotations personnelles doivent être comprises au sens de la loi du 8 août 2002.

Au moment de l’adoption de la loi relative aux droits du patient, les psychologues cliniciens n’étaient pas encore reconnus en tant que praticiens professionnels et n’entraient donc pas dans le champ d’application de cette loi. Aussi, nous sommes bien conscients que les informations reprises ci-dessous peuvent ne pas s’accorder avec la pratique professionnelle de certains psychologues. L’analyse que nous partageons avec les psychologues vise uniquement à leur fournir l’information la plus complète possible.

La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient contient plusieurs dispositions relatives aux annotations personnelles des praticiens professionnels. Ces annotations sont en principe exclues du droit de consultation et de copie du dossier du patient. Le patient peut exercer une consultation indirecte de ces annotations uniquement par l’intermédiaire d’une personne de confiance désignée par lui, qui est également un praticien professionnel. Cliquez ici pour plus d’informations.

Il existe des confusions importantes au sujet des « annotations personnelles ». Ainsi, par exemple, le service de médiation fédéral « Droits du patient » constate que les praticiens professionnels supposent souvent que les données manuscrites sont des annotations personnelles[1] (par exemple, les notes que vous prenez pendant une consultation). Ce n’est toutefois pas nécessairement le cas. Une annotation est personnelle si elle répond à plusieurs conditions.

Dans ce dossier, nous explicitons ces conditions et donnons deux exemples concrets d’annotations personnelles. Nous espérons ainsi dissiper tout malentendu sur la façon de comprendre la notion d’ « annotations personnelles » au sens de la loi relative aux droits du patient.

Contenu

À quelles conditions doit répondre une annotation pour être ‘personnelle’ ?

La loi relative aux droits du patient elle-même ne donne pas de définition de l’« annotation personnelle ». Les travaux préparatoires de la loi contiennent toutefois quelques indications.  L’exposé des motifs du projet de loi relatif aux droits du patient énonce ainsi ceci[2] :

« … Par annotations personnelles, on entend les notes que le praticien professionnel a dissimulées à des tiers, voire aux autres membres de l’équipe de soins, qui ne sont jamais accessibles et qui sont réservées à l’usage personnel du prestataire de soins … »

Dans une autre partie des travaux préparatoires, nous trouvons encore l’éclairage suivant[3] :

« … il a été clairement stipulé que tous les éléments essentiels doivent se trouver dans le dossier et que les annotations personnelles ne peuvent jamais constituer, à elles seules, un dossier de fond. Si l’on permet à un praticien professionnel tiers de consulter ces notes personnelles, c’est parce que l’on considère que ce dernier est capable de comprendre les raisons pour lesquelles ces notes se trouvent au dossier du patient. … »

En d’autres termes, une annotation n’est personnelle qu’à partir du moment où elle répond à certains critères. Ceux-ci ont trait aux aspects suivants :

  • quel type d’information pouvez-vous considérer comme une annotation personnelle ?
  • où vous devez les conserver ?
  • qui peut y avoir accès ?

1. Quel type d’information pouvez-vous considérer comme une annotation personnelle ?

En premier lieu, les annotations personnelles sont des informations destinées à l’usage personnel exclusif du praticien professionnel. Il s’agit, par exemple[4] :

  • d’hypothèses de travail ;
  • de pense-bêtes ;
  • de brouillons ;
  • de notes provisoires qui perdent leur intérêt après un certain temps pour leur auteur ;

Par ailleurs, les annotations personnelles ne peuvent contenir d’ « éléments essentiels »[5]. Ces informations sont notamment celles nécessaires pour garantir la qualité ou la continuité des soins[6] ou pour atteindre les autres objectifs attachés au dossier du patient. Pour autant que vous ayez collecté celles-ci, les informations essentielles sont par exemple :

  • les données d’identification ;
  • les éléments d’anamnèse ;
  • les symptômes rapportés ou constatés ;
  • la demande du patient ;
  • les résultats de tests ;
  • les courriers de recommandation ;

Les annotations personnelles ne peuvent donc jamais constituer à elles seules un dossier de fond[7]. Vous n’êtes pas censé intégrer toutes ou partie des informations relatives au suivi dans les annotations personnelles afin de les soustraire au droit de consultation directe reconnu au patient. À cet égard, il est utile rappeler que le droit de consultation remplit plusieurs fonctions importantes qui ne correspondent pas, en première instance, au droit du patient à l’information. >> Lire plus à ce sujet ? Cliquez ici pour des explications supplémentaires sur les fonctions attachées au droit de consultation.

Étant donné que ces informations ont une viabilité limitée, les annotations personnelles peuvent être, la plupart du temps, rapidement supprimées du dossier[8]. Il peut même être indiqué de les détruire. C’est à vous qu’il revient d’apprécier si cela est souhaitable.

2. Où devez-vous conserver les annotations personnelles ?

Vos annotations personnelles font partie intégrante du dossier du patient mais sont reprises à part, par exemple sur des feuilles séparées ou dans un sous-fichier si vous tenez vos dossiers sous format électronique.

3. Qui peut avoir accès aux annotations personnelles ?

Les annotations personnelles ne peuvent être accessibles à personne d’autre que vous, même vos proches collègues ou d’autres membres de l’équipe pluridisciplinaire dont vous faites partie. Vous devez donc vous assurer de les ranger de manière à ce que vous seul puissiez y accéder*.

A partir du moment où vous soumettez ces notes à un collègue, celles-ci perdent leur caractère personnel et ne peuvent donc plus être exclues du droit du patient de les consulter directement[9].

*Note. Si le patient exerce son droit de consultation par l’intermédiaire d’une personne de confiance désignée par lui, qui est également un praticien professionnel, ce dernier est également autorisé à consulter les annotations personnelles, sans que leur statut ne s’en trouve modifié.  

Exemples d’annotations personnelles

Exemple 1

Vous effectuez un examen à visée diagnostique. Durant le premier entretien, vous esquissez, sur une feuille séparée, un schéma des différentes hypothèses que vous voulez explorer. Ce schéma vous sert à vous raccrocher à une vue d’ensemble de vos pistes de travail. Lors des sessions suivantes, vous approfondissez votre examen en fonction de ces hypothèses et consignez les résultats dans le dossier du patient. Lorsque cet examen est terminé, vous n’avez plus besoin de ce schéma. Vous aurez repris les informations importantes – parmi lesquelles les résultats des tests, le diagnostic différentiel et les conclusions que vous tirez de ce matériel – dans votre rapport final, qui fait partie du dossier du patient.

Le schéma que vous avez établi constitue, dans cet exemple, une annotation personnelle.

Exemple 2

Sur la base de l’entretien d’admission, vous décelez une relation conflictuelle entre votre patient et ses parents. Vous estimez cependant qu’il est prématuré d’aborder cette question et souhaitez, en première instance, construire une relation de confiance avec votre patient. À la fin de cette première consultation, vous notez sur une feuille à part plusieurs pistes que vous voulez explorer tout au long du suivi. Ce document est uniquement destiné à votre usage, comme pense-bête. Vous n’en avez plus besoin une fois le suivi clôturé.

La liste des pistes à explorer reprise sur une feuille séparée est, dans cet exemple, une annotation personnelle.

APPROFONDISSEMENT – quel est le fondement du droit de consultation du dossier du patient ?

Le droit de consultation de son dossier par le patient n’est pas, en premier lieu, de l’informer sur son état de santé, mais bien de renforcer sa position vis-à-vis du praticien professionnel, ainsi que de protéger sa vie privée. L’exposé des motifs du projet de loi relatif aux droits du patient nous apporte l’éclairage suivant.

Extrait de l’exposé des motifs[10]

Note préliminaire. Le passage ci-dessous mentionne des principes qui émanent de la loi du 8 novembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel. Cette loi a été, entre-temps, abrogée. Ce sont à présent les principes du Règlement général sur la protection des données qui trouvent à s’appliquer (RGPD). Les principes énoncés ci-dessous sont toutefois similaires à ceux du RGPD.

Une deuxième remarque concerne la raison du droit de consultation. Il ne correspond pas en premier lieu au besoin d’informations du patient, comme on l’entend souvent dire à tort. Il est répondu au besoin d’informations du patient au sujet de son état de santé ou de l’intervention que le praticien professionnel lui propose par le biais des droits prévus aux articles 7 et 8 [ndlr : c’est-à-dire le droit à l’information et le droit au consentement libre et éclairé]. L’initiative de fournir ces informations doit émaner spontanément du praticien professionnel. Il n’en reste pas moins qu’il y a lieu de répondre à la demande d’informations du patient. Le droit de consultation ne peut donc pas être considéré comme le moyen de remédier à une communication d’informations défaillante sur la base des articles 7 et 8. Si le patient doit invoquer son droit de consultation afin d’obtenir a posteriori des informations dont il aurait déjà dû disposer précédemment, cela démontre que la communication initiale des informations a été défaillante.

Quelle est donc la raison du droit de consultation? Dans les pays où le droit de consultation a vu le jour dans le cadre de la jurisprudence, comme les Pays-Bas et l’Allemagne, le droit de consultation vise en premier lieu à renforcer la position du patient en cas de (menace de) conflit avec le praticien professionnel.

De cette manière, les deux parties sont davantage sur un pied d’égalité. On peut peut-être ainsi éviter un conflit menaçant ou tout au moins l’escalade dans un conflit existant. Outre cette fonction, le droit de consultation remplit un autre rôle, à savoir protéger la vie privée du patient. Dans cette optique, le droit de consultation coïncide avec ce que l’on appelle le droit de prendre connaissance des données à caractère personnel, tel que prévu à l’article 10 de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel.

Le droit de prendre connaissance de données à caractère personnel et le droit régi par l’article 12 de cette loi de demander leur rectification quand elles sont erronées, permettent à l’intéressé d’exercer un contrôle sur les données traitées le concernant et ainsi de protéger sa vie privée.

[…]

L’alinéa 3 de l’article 9, § 2, exclut expressément de la consultation les annotations personnelles du praticien professionnel ainsi que les données concernant des tiers. Si le patient souhaite quand même consulter les annotations personnelles, il devra faire appel à un praticien professionnel et, partant, exercer son droit de consultation d’une manière indirecte. Cela répond à la préoccupation de la Commission de la Protection de la vie privée qui est d’avis qu’il doit être possible dans tous les cas que un tiers, praticien professionnel ou non et choisi par l’intéressé, prenne connaissance de toutes les données, y compris les annotations personnelles. Etant donné que la possibilité de consultation par le biais d’un praticien professionnel choisi est toujours ouverte; il n’y a pas lieu de craindre que la réglementation élaborée ne débouche sur la constitution de dossiers « doubles ». Le praticien professionnel choisi pourra quand même consulter toutes les données, quel que soit l’endroit où elles sont conservées, à l’exception des données concernant des tiers.

Le droit de consultation n’est donc pas illimité, mais soumis au respect de plusieurs conditions. Souhaitez-vous plus d’infos sur le droit de consultation ? Cliquez ici.

Notes

[1] Le service de médiation fédéral « Droits du patient » (2012). Rapport annuel 2011, p. 88. Consulté sur https://www.health.belgium.be/fr/le-service-de-mediation-federal-droits-du-patient

[2] Exposé des motifs du projet de loi relatif aux droits du patient, Doc. parl., Chambre, doc. 50, 2001-2002, n° 1642/001, p. 33. Consulté sur http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642001.pdf.

[3] Rapport fait au nom de la Commission de la Santé publique, de l’Environnement et du Renouveau de la Société par Mme Michèle Gilkinet et M. Hubert Brouns, Doc. parl., Chambre, doc. 50, 2001-2002, n° 1642/012, p. 86 Consulté sur http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[4] Veys, M.N. (2008). De Wet Patiëntenrechten in de psychiatrie. Gent: Larcier, p. 185-186; Vansweevelt, T. (2014). Hoofdstuk VI - Rechten met betrekking tot het patiëntendossier. In Vansweevelt, T., & Dewallens, F., (eds.). Handboek Gezondheidsrecht. Volume II. Rechten van patiënten: van embryo tot lijk. Antwerpen: Intersentia 2014, p. 517

[5] Rapport fait au nom de la Commission de la Santé publique, de l’Environnement et du Renouveau de la Société par Mme Michèle Gilkinet et M. Hubert Brouns, Doc. parl., Chambre, doc. 50, 2001-2002, n° 1642/012, p. 86 Consulté sur http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[6] Avis du Conseil national de l’Ordre des Médecins (27 juillet 2003). Avis : loi relative aux droits du patient. Consulté sur https://www.ordomedic.be/fr/avis/conseil/avis-loi-relative-aux-droits-du-patient.

[7] Rapport fait au nom de la Commission de la Santé publique, de l’Environnement et du Renouveau de la Société par Mme Michèle Gilkinet et M. Hubert Brouns, Doc. parl., Chambre, doc. 50, 2001-2002, n° 1642/012, p. 86 Consulté sur http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642012.pdf.

[8] Nys, H. (2015). Recht en bio-ethiek. Tielt: Uitgeverij LannooCampus, p. 84.

[9] Exposé des motifs du projet de loi relatif aux droits du patient, Doc. parl., Chambre, doc. 50, 2001-2002, n° 1642/001, p. 33. Consulté sur http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642001.pdf.

[10] Exposé des motifs du projet de loi relatif aux droits du patient, Doc. parl., Chambre, doc. 50, 2001-2002, n° 1642/001, pp. 30-33. Consulté sur http://www.dekamer.be/FLWB/pdf/50/1642/50K1642001.pdf.


 
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