Het patiëntendossier
Inleiding
Sinds hun erkenning als autonome gezondheidszorgbeoefenaars in 2016 zijn klinisch psychologen onderworpen aan specifieke verplichtingen, met name wat betreft het beheer van het “patiëntendossier”.
Deze vereisten met betrekking tot het beheer van het "patiëntendossier" zijn voornamelijk vastgelegd in twee wetten :
- de wet inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg (kwaliteitswet)
- de wet betreffende de rechten van de patiënt
Een van de belangrijkste bepalingen van deze laatste is artikel 9, §1: “De patiënt heeft ten opzichte van de gezondheidszorgbeoefenaar recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier”.
Ook andere (niet-klinische) psychologen dienen zich in te spannen om te voldoen aan de Wet patiëntenrechten en de Kwaliteitswet, voor zover deze wetten relevant zijn voor hun praktijkvoering en er geen andere specifieke regelgeving van kracht is. Derhalve zijn de volgende bepalingen van toepassing op klinisch psychologen en, voor zover relevant, op alle andere psychologen, bij afwezigheid van specifieke regelgeving die op hen betrekking heeft.
Wat moet er in het patiëntendossier staan?
Artikel 33 van de "Kwaliteitswet" bepaalt de inhoud van het patiëntendossier voor alle zorgprofessionals :
« De gezondheidszorgbeoefenaar neemt in voorkomend geval en binnen zijn bevoegdheid minstens volgende gegevens op in het patiëntendossier:
1° de identificatie van de patiënt door zijn identificatienummer van de sociale zekerheid (INSZ), zijn naam, geslacht, geboortedatum, adresgegevens, telefoonnummers en e-mailadressen;
2° de identificatie van de huisarts van de patiënt;
3° de identificatie van de gezondheidszorgbeoefenaar zelf en in voorkomend geval van de verwijzer en van de gezondheidszorgbeoefenaars die eveneens bij de verstrekte gezondheidszorg en tussenkwamen;
4° de reden van het contact of de problematiek bij de aanmelding;
5° persoonlijke en familiale antecedenten;
6° de resultaten van onderzoeken zoals klinische, radiologische, biologische, functionele en istopathologische onderzoeken;
7° de weergave van overleggesprekken met de patiënt, andere gezondheidszorgbeoefenaars of erden;
8° attesten, verslagen of adviezen ontvangen van de patiënt of derden;
9° de gezondheidsdoelen en de wilsverklaringen ontvangen van de patiënt;
10° de diagnose vastgesteld door de betrokken gezondheidszorgbeoefenaar;
11° de karakterisatie van de patiënt als bedoeld in artikel 12;
12° het chronologisch overzicht van de verstrekte gezondheidszorg met opgave van type en datum;
13° de evolutie van de aandoening indien pertinent;
14° de doorverwijzingen naar andere gezondheidszorgbeoefenaars, diensten of derden;
15° de pre-, peri- en postoperatieve geneesmiddelen en gezondheidsproducten inclusief het medicatieschema;
16° verwikkelingen die een bijkomende behandeling vergen;
17° bij opname van de patiënt in een ziekenhuis, indien de gezondheidszorgbeoefenaar dat pertinent acht, een dagelijkse evaluatienota van de gezondheidstoestand van de patiënt;
18° de vermelding dat in toepassing van [1 artikel 11/1] van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, informatie, met akkoord van de patiënt, werd meegedeeld aan een vertrouwenspersoon of aan de patiënt in aanwezigheid van een vertrouwenspersoon evenals de identiteit van deze vertrouwenspersoon ;
19° het verzoek van de patiënt dat informatie niet aan hem wordt verstrekt in toepassing van de artikelen 7, § 3, en 8, § 3, van voornoemde wet van 22 augustus 2002;
20° de motivering voor het onthouden van informatie aan de patiënt in toepassing van artikel 7, § 4, van voornoemde wet van 22 augustus 2002;
21° het verzoek van de patiënt in toepassing van [1 artikel 11/1], van voornoemde wet van 22 augustus 2002 om zich te laten bijstaan door of zijn inzagerecht uit te oefenen via een door hem aangewezen vertrouwenspersoon evenals de identiteit van deze vertrouwenspersoon;
22° de motivering van de gehele of gedeeltelijke weigering van inzage in of afschrift van het patiëntendossier aan een vertegenwoordiger van de patiënt in toepassing van artikel 15, § 1, van voornoemde wet van 22 augustus 2002
23° de motivering van de afwijking van de beslissing van een vertegenwoordiger van de patiënt in toepassing van artikel 15, § 2, van voornoemde wet van 22 augustus 2002;
de identiteit en de draagwijdte van de bevoegdheid van de vertrouwenspersoon, als bedoeld in artikel 11/1, § 1 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt.
Moet u al deze elementen opnemen?
Neen, u dient enkel de elementen op te nemen binnen uw bevoegdheid en in voorkomend geval (art. 33, §1 Kwaliteitswet).
Kunt u ook andere elementen opnemen?
Het gaat niet om een exhaustieve lijst. U mag dus andere elementen opnemen die nodig zijn om de zorg voor de patiënt te vervolledigen en voort te zetten.
Let op, alles wat u aan het patiëntendossier toevoegt, is raadpleegbaar door de patiënt.
Wat met persoonlijke notities?
Alle aantekeningen die u over de patiënt maakt, moeten in zijn dossier worden opgenomen. Dit omvat onder andere uw werkhypotheses, persoonlijke reflecties en subjectieve observaties.
Persoonlijke notities maken altijd al een integraal onderdeel uit van het patiëntendossier. De recente wijziging betreft de toegang tot deze notities, als onderdeel van de hervorming van de Wet Patiëntenrechten.
Zo moet er een onderscheid worden gemaakt tussen de persoonlijke notities die voor 4 maart 2024 zijn gemaakt en de notities die vanaf 4 maart 2024 worden gemaakt.
- Notities gemaakt tot en met 3 maart 2024: de patiënt, zijn vertegenwoordiger of een vertrouwenspersoon heeft geen toegang tot de persoonlijke aantekeningen wanneer hij om inzage in zijn dossier vraagt, en alleen een zorgprofessional die door de patiënt is aangewezen kan deze raadplegen.
- Notities gemaakt vanaf 4 maart 2024: de patiënt, zijn vertegenwoordiger of een vertrouwenspersoon kan het volledige dossier inzien, met uitzondering van gegevens die betrekking hebben op derden.
Hoe lang moet het dossier bewaard worden?
De gezondheidszorgbeoefenaar bewaart het patiëntendossier gedurende minimum 30 jaar en maximum 50 jaar te rekenen vanaf het laatste patiëntencontact (art. 35 Kwaliteitswet). Na deze termijn kunt u/moet u het dossier zorgvuldig vernietigen.
Let op, de bewaartermijn van dossiers heeft gevolgen voor het beëindigen van de activiteit: wanneer u bijvoorbeeld uw praktijk definitief stopt, moet u het patiëntendossier en alle andere nuttige en noodzakelijke informatie voor de voortzetting van de zorg overdragen aan een collega klinisch psycholoog, met de toestemming van de patiënt.
(Opgelet, we gaan ervan uit dat het een collega klinisch psycholoog moet zijn, maar de Wet op de Kwaliteit van Zorg gebruikt de term "zorgverlener". Het zou dus ook mogelijk zijn om het patiëntendossier, bijvoorbeeld, aan de huisarts over te dragen (art. 20, §1, eerste lid Kwaliteitswet)).
Kunnen patiënten vragen om hun dossiers te vernietigen?
Neen, u kan op dergelijke vraag niet ingaan. U moet het dossier minimaal 30 jaar bewaren (art. 35 Kwaliteitswet).
Het recht op vergetelheid (art. 17 GDPR) kan o.i. geen toepassing vinden, vermits het bijhouden van de gezondheidsgegevens voort noodzakelijk zal blijven voor het doel waarvoor deze verzameld werden (met name het garanderen van de continuïteit van zorg en het verlenen van kwaliteitsvolle zorg), en er voor het verwerken (let wel: dit is niet gelijk aan delen, maar wel louter bijhouden!) van gezondheidsgegevens as such geen uitdrukkelijke toestemming vereist is die zou kunnen worden ingetrokken. Dat de verwerking noodzakelijk is voor het verstrekken van gezondheidszorg (art. 9, tweede lid, h) GDPR) is immers een voldoende grondslag.
Moet het dossier elektronisch worden bijgehouden?
Artikel 34 van de Kwaliteitswet stelt: " vanaf een door de Koning bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad te bepalen datum houdt de gezondheidszorgbeoefenaar het patiëntendossier bij en bewaart het in elektronische vorm”. (art. 34 Kwaliteitswet).
Op dit moment is er echter nog geen koninklijk besluit genomen en is deze maatregel dus nog niet van kracht. Tot die tijd kunt u nog steeds een papieren dossier bewaren, met de nadruk dat uw werkgever – indien van toepassing – al kan eisen dat u het dossier van de patiënt elektronisch bewaart.
Zodra een koninklijk besluit wordt gepubliceerd, kunnen wij u gedetailleerde informatie verstrekken over de aanbevolen software en de essentiële aspecten die moeten worden overwogen met betrekking tot gegevensbeveiliging. Voorlopig blijven deze vragen open.
Hebben patiënten recht op inzage in hun dossier?
Patiënten hebben recht om zelfstandig en rechtstreeks hun volledige patiëntendossier of een deel daarvan in te kijken (art. 9, §2 WPR).
De volgende regels zijn daarbij van toepassing (art. 9, §2 WPR):
1. U reageert binnen de 15 dagen op het verzoek tot inzage,
2. Gegevens die betrekking hebben op derden zijn uitgesloten van het recht op inzage.
Het kan aangewezen zijn dat u aanwezig bent wanneer de patiënt diens inzagerecht uitoefent. Zo kan u deze, indien nodig, bijkomende toelichtingen geven. Uw aanwezigheid is echter niet verplicht. Indien de patiënt niet door u wenst te worden bijgestaan, mag deze het inzagerecht ook alleen uitoefenen.
Een verduidelijking over persoonlijke nota's: vóór 04 maart 2024 en de hervorming van de wet op patiëntenrechten hadden patiënten geen toegang tot persoonlijke nota's wanneer ze hun dossier wilden raadplegen. Alleen een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die door de patiënt was aangewezen, had er toegang toe.
De wet bepaalt nu dat de patiënt, zijn vertegenwoordiger of een vertrouwenspersoon het volledige dossier kan raadplegen, met uitzondering van gegevens met betrekking tot derden. Voor patiënten die vóór 04 maart 2024 zijn behandeld, kunnen alle persoonlijke aantekeningen die vóór die datum zijn gemaakt, op het moment van raadpleging uit het dossier worden verwijderd. Alle persoonlijke aantekeningen die na deze datum zijn gemaakt, moeten echter aan de patiënt worden getoond.
Kunnen patiënten een afschrift van hun dossier aanvragen?
In het verlengde van het inzagerecht voorziet de WPR ook in een recht op afschrift van het volledige dossier of van een gedeelte daarvan (artikel 9, §3 WPR). Dit mag, maar hoeft geen schriftelijke kopie te zijn, het kan ook digitaal (bijvoorbeeld via USB, in een e-mailbericht,…)
Aan het recht op afschrift zijn de volgende voorwaarden verbonden (artikel 9, §3 WPR):
- u geeft binnen de 15 dagen gevolg aan het verzoek tot afschrift,
- gegevens die betrekking hebben op derden zijn uitgesloten van het recht op afschrift,
- u weigert het afschrift als er duidelijke aanwijzingen zijn dat de patiënt onder druk wordt gezet om het dossier aan derden door te geven (vb. familielid, verzekeraar, …). Hoewel dit niet opgelegd wordt door de WPR zelf, kan het nuttig zijn om deze weigering te documenteren in het dossier.
Met uitzondering van de eerste kopie die u gratis ter beschikking moet stellen (art. 15, derde lid GDPR), mag u bovendien een bedrag aanrekenen voor een afschrift. Hieraan hangen echter ook een aantal regels vast
- per gekopieerde papieren pagina (A4) mag u maximaal 0,10 euro aanrekenen,
- het maximaal totaalbedrag voor een schriftelijke kopie bedraagt per opvraging 25 euro,
- u mag maximaal 10 euro aanrekenen voor een digitale kopie.
Mag de ouder van een kind zijn of haar dossier inzien ?
In principe is de ouder van een minderjarige patiënt verantwoordelijk voor het uitoefenen van zijn of haar rechten en mag hij of zij daarom het dossier van de patiënt inkijken. In het geval van minderjarige patiënten moet echter met een aantal factoren rekening worden gehouden, zoals de wilsbekwaamheid van de minderjarige en of hij of zij al dan niet gebruik maakt van bepaalde rechten met betrekking tot gezondheidszorg. Het is ook belangrijk om rekening te houden met het ouderlijk gezag en het belang van het kind.
In dit kader nodigen wij u uit om contact met ons op te nemen, zodat we elke situatie afzonderlijk kunnen analyseren, met inachtneming van zowel de wetgeving als de specifieke omstandigheden van de minderjarige.
