Le dossier patient
Introduction
Depuis leur reconnaissance comme professionnels des soins de santé en 2016, les psychologues cliniciens sont soumis à des obligations spécifiques liées à ce nouveau statut, notamment en ce qui concerne la gestion du « dossier patient ».
Ces exigences en matière de gestion du "dossier patient" sont principalement définies dans deux textes législatifs :
- la loi relative à la qualité de la pratique des soins de santé (LQS)
- et la loi relative aux droits du patient (LDP).
Parmi les dispositions essentielles de cette dernière, l’article 9, §1 précise que : « Les patients ont un droit indéniable à un dossier patient soigneusement tenu et conservé en toute sécurité. »
D’autres psychologues (non-cliniciens) devraient également s'efforcer de se conformer à la Loi relative aux droits du patient ainsi qu'à la Loi relative à la qualité des soins, dans la mesure où ces lois sont pertinentes pour leur pratique et qu’aucune autre réglementation spécifique n’est en vigueur. Par conséquent, les dispositions suivantes s’appliquent aux psychologues cliniciens et, dans la mesure où elles sont pertinentes, à tous les autres psychologues, à défaut de réglementation spécifique les concernant.
Que doit contenir le dossier patient ?
L’article 33 de la « loi qualité » détermine le contenu du dossier patient de tous les professionnels des soins de santé :
« Le professionnel des soins de santé mentionne, le cas échéant et dans les limites de sa compétence, au moins les informations suivantes dans le dossier du patient » :
1° l'identification du patient par son numéro d'identification à la sécurité sociale (NISS), son nom, son sexe, sa date de naissance, son adresse, ses numéros de téléphone et ses adresses électroniques;
2° l'identification du médecin généraliste du patient ;
3° l'identification personnelle du professionnel des soins de santé et, le cas échéant, celle du référent et des professionnels des soins de santé qui est/sont également intervenus dans les soins de santé dispensés ;
4° le motif du contact ou la problématique au moment de la consultation ;
5° les antécédents personnels et familiaux ;
6° les résultats d'examens tels que des examens cliniques, radiologiques, biologiques, fonctionnels et histo-pathologiques ;
7° le compte-rendu des entretiens de concertation avec le patient, d'autres professionnels des soins de santé ou des tiers ;
8° les attestations, rapports ou avis reçus du patient ou de tiers ;
9° les objectifs de santé et les déclarations d'expression de la volonté reçues du patient ;
10° le diagnostic établi par le professionnel des soins de santé concerné ;
11° la caractérisation du patient telle que visée à l'article 12 ;
12° l'aperçu chronologique des soins de santé dispensés avec indication du type et de la date ;
13° l'évolution de l'affection si cela est pertinent ;
14° les renvois vers d'autres professionnels des soins de santé, services ou tiers ;
15° les médicaments et les produits de santé pré, péri- et postopératoires, y compris le schéma de médication ;
16° les complications qui nécessitent un traitement complémentaire ;
17° en cas d'hospitalisation du patient, si le professionnel des soins de santé le juge pertinent, une note journalière d'évaluation de l'état de santé du patient ;
18° la mention qu'en application [1 de l'article 11/1] de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, des informations ont été communiquées, avec l'accord du patient, à une personne de confiance ou au patient en présence d'une personne de confiance et l'identité de cette personne de confiance ;
19° la demande expresse du patient de ne pas lui fournir d'informations en application des articles 7, § 3, et 8, § 3, de la loi précitée du 22 août 2002 ;
20° la motivation du fait de ne pas divulguer des informations au patient en application de l'article 7, § 4, de la loi précitée du 22 août 2002 ;
21° la demande du patient en application de l'[1 article 11/1], de la loi précitée du 22 août 2002 de se faire assister par une personne de confiance désignée par lui ou d'exercer son droit de consultation par l'entremise de celle-ci ainsi que l'identité de cette personne de confiance ;
22° la motivation du rejet total ou partiel de la demande d'un représentant du patient visant à obtenir la consultation ou une copie du dossier de patient en application de l'article 15, § 1er, de la loi précitée du 22 août 2002 ;
23° la motivation de la dérogation à la décision prise par un représentant du patient en application de l'article 15, § 2, de la loi précitée du 22 août 2002;
24° l'identité et la portée de la compétence de la personne de confiance telle que visée à l'article 11/1, § 1er, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.
Tous ces éléments doivent-ils être repris ?
Non, comme l’article de loi le mentionne, vous ne devez inclure que les éléments qui sont d’application le cas échéant et qui relèvent de votre compétence (art. 33 (1) LQS).
Pouvez-vous également reprendre d'autres éléments ?
Cette liste n'est pas exhaustive. Vous pouvez donc inclure d’autres éléments nécessaires pour compléter et poursuivre votre prise en charge du patient.
Attention, tout ce que vous ajoutez au dossier du patient est consultable par celui-ci.
Quid des notes personnelles ?
Toutes les notes que vous prenez à propos du patient doivent être consignées dans son dossier. Cela inclut notamment vos hypothèses de travail, réflexions personnelles et observations subjectives..
Les notes personnelles ont toujours fait partie intégrante du dossier patient. Cependant, c'est l'accès à ces notes qui a récemment été modifié dans le cadre de réforme de la loi sur les droits des patients.
Ainsi, une distinction doit être faite entre les notes personnelles prises avant le 04 mars 2024 et celles prises à partir du 04 mars 2024.
- Notes prises jusqu'au 03 mars 2024 inclus : le patient, son représentant ou une personne de confiance n'a pas accès aux notes personnelles lorsqu'il demande à consulter son dossier et seul un professionnel de santé désigné par le patient peut y accéder.
- Notes prises à partir du 04 mars 2024 : le patient, son représentant ou une personne de confiance peut consulter l’intégralité du dossier, à l’exception des données relatives à des tiers.
Combien de temps le dossier doit-il être conservé ?
Vous devez conserver le dossier du patient pendant minimum 30 ans et maximum 50 ans après le dernier contact avec le patient (art. 35 LQS). Après ce délais, vous pouvez (voire devez) donc soigneusement le détruire.
Attention, le délais de conservation des dossiers a des implications en matière de cessation d’activité : en effet, lorsque vous cessez définitivement votre pratique, vous devez transférer le dossier du patient et toute autre information utile et nécessaire à la continuité des soins à un collègue psychologue clinicien avec le consentement du patient.
(Notez que nous supposons qu'il doit s'agir d'un collègue psychologue clinicien, mais la Loi sur la qualité des soins utilise le terme « praticien de santé ». Ainsi, on pourrait également soutenir qu'il est possible de fournir le dossier du patient, par exemple, au médecin généraliste (art. 20, §1, premier alinéa LQS)).
Le patient peut-il demander la destruction de son dossier ?
Non, vous ne pouvez pas donner suite à cette demande. Vous devez conserver le dossier pendant au moins 30 ans (art. 35 LQS).
A notre avis, le droit à l'oubli (art. 17 RGPD) ne peut pas s'appliquer, puisque la conservation des données de santé continuera d'être nécessaire pour la finalité pour laquelle elles ont été collectées (notamment assurer la continuité des soins et fournir des soins de qualité), et que le traitement (attention : il n’est pas question de partage, mais simplement d’une conservation !) des données de santé en tant que tel ne nécessite pas un consentement explicite qui pourrait être retiré. En effet, le fait que le traitement soit nécessaire à la prestation de soins de santé (article 9, paragraphe 2, point h), du RGPD) constitue une base légale suffisante.
Le dossier doit-il être conservé électroniquement ?
L’article 34 de la loi qualité repend bien l’idée qu’à « partir d'un arrêté à déterminer par le Roi après consultation en Conseil des ministres, vous devrez tenir et conserver le dossier du patient sous forme électronique (art. 34 LQS). ».
Cependant, à l’heure actuelle, aucun arrêté royal n’a encore été pris et cette mesure n’est donc pas encore en vigueur. D'ici là, vous pouvez encore conserver un dossier papier, étant entendu que votre employeur – si cela est d’application pour vous - peut déjà exiger que vous conserviez le dossier du patient sous forme électronique.
Dès qu’un arrêté royal sera publié, nous pourrons vous fournir des informations détaillées sur les logiciels recommandés et les aspects essentiels à prendre en compte concernant la sécurité des données. Pour l’instant, ces questions restent ouvertes.
Le patient peut-il accéder à son dossier ?
Vos patients ont le droit de consulter directement et de manière autonome tout ou en partie le dossier que vous avez constitué à leur sujet (art. 9, §2 LPD)
Les règles suivantes sont, à cet égard, d’application (art. 9, §2 LPD) :
1. vous réagissez dans les 15 jours à leur demande de consultation,
2. les données relatives à des tiers sont exclues du droit de consultation.
Il peut être indiqué d’être présent au moment où le patient exerce son droit de consultation afin de lui donner au besoin des commentaires complémentaires. Votre présence n’est pas pour autant obligatoire : si votre patient ne souhaite pas votre assistance, il peut aussi bien exercer à lui seul son droit de consultation.
Petite précision concernant les annotations personnelles : avant le 04 mars 2024 et la réforme de la loi sur les droits des patients, le patient n’avait pas accès aux notes personnelles lorsqu’il demandait à consulter son dossier. Seul un professionnel de santé désigné par le patient pouvait y accéder.
Désormais, la loi prévoit que le patient, son représentant ou une personne de confiance peut consulter l’intégralité du dossier, à l’exception des données relatives à des tiers. Pour les patients suivis avant le 04 mars 2024, toutes les notes personnelles prises avant cette date peuvent être retirées du dossier lors de la consultation. En revanche, toutes les notes personnelles prises après cette date doivent être présentées au patient.
Le patient peut-il demander une copie de son dossier ?
Dans le prolongement du droit de consultation, la Loi relative aux Droits du Patient prévoit également un droit de copie de l’ensemble du dossier ou d’une partie de celui-ci (art. 9, §3, LDP). Cette copie peut être écrite, mais ce n’est pas une obligation : il peut tout aussi bien s’agir d’une copie numérique (enregistrée sur une clé USB, transmise par courriel, etc.).
Le droit de copie est assorti des conditions suivantes (art. 9, §3, LDP) :
- vous donnez suite à la demande de copie dans un délai de 15 jours ;
- les données concernant des tiers sont exclues du droit de copie ;
- s’il y a des indications claires que le patient subit des pressions afin de communiquer son dossier à des tiers (membre de la famille, assureur, etc.), vous devez refuser de lui remettre une copie du dossier. Bien que ce ne soit pas précisé dans la Loi Droits du patient, il peut être utile de le signaler également dans son dossier.
À l'exception de la première copie, que vous devez mettre à disposition gratuitement (art. 15, §3, RGPD), vous avez le droit de demander des frais à votre patient pour la copie de son dossier. Vous veillerez à cet égard à respecter les règles suivantes :
- ne pouvez pas facturer plus de 0,10 euro par page A4 copiée ;
- le montant total maximal pour une copie écrite ne peut excéder 25 euros ;
- vous ne pouvez pas facturer plus de 10 euros pour une copie numérique.
Le parent d'un patient peut-il consulter le dossier de son enfant ?
En principe, le parent d’un patient mineur est responsable de l’exercice de ses droits et peut donc consulter son dossier. Cependant, pour les patients mineurs, il convient de prendre en compte plusieurs éléments, tels que la capacité de discernement du mineur, ainsi que le fait qu’il exerce ou non certains de ses droits relatifs aux soins de santé. Il est également important de considérer l’autorité parentale et l’intérêt supérieur de l’enfant.
Dans ce contexte, nous vous invitons à nous contacter afin d’analyser chaque situation au cas par cas, en tenant compte à la fois de la législation et des spécificités de la situation du mineur.
