Le dossier de patient des psychologues cliniciens


Les informations diffusées sur cette page sont basées sur la législation en vigueur, la doctrine et le code de déontologie. La publication de ces informations ne constitue en aucun cas une prise de position mais découle du souhait de la Commission d’informer au mieux les psychologues au sujet de la législation qui leur est applicable. Ces informations ne sont pas conçues comme des avis contraignants ni sur mesure. Leur application doit être examinée en fonction de la situation rencontrée et relève de la responsabilité du psychologue. 

Abréviations utilisées: Loi DP = Loi Droits des patients; LTDP = Loi Traitements de données à caractère personnel; CD = code de déontologie des psychologues

Suite à leur intégration dans la Loi coordonnée relative à l’exercice des professions des soins de santé, les psychologues cliniciens doivent, eux aussi, respecter la Loi Droits du patient, tandis que leurs patients ont désormais droit à un dossier de patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr (art. 9 § 1 Loi DP). Si le dossier de patient poursuit plusieurs objectifs1, il est tout d’abord un outil de travail : il réunit toutes les informations concernant le patient et permet au prestataire d’assurer la continuité des soins.

Ci-dessous, vous trouverez un aperçu des différentes dispositions qui sont d’application concernant ce dossier.

Contenu

  1. Le contenu et la forme du dossier de patient
  2. Le droit du patient à la rectification
  3. Le droit du patient à l’ajout
  4. Le délai de conservation des dossiers
  5. Le droit à la consultation du dossier
  6. Consultation du dossier par l’entourage direct du patient, après le décès de ce dernier
  7. Copie du dossier
  8. Exception thérapeutique versus droit de consultation
  9. Que faut-il entendre exactement sous ‘annotations personnelles’?
  10. Références

1. Le contenu et la forme du dossier de patient

Dans la Loi DP comme dans les autres lois, les critères techniques, de forme et de fond auxquels doit répondre le dossier de patient d’un psychologue clinicien, ne sont pas encore formellement définis, contrairement à ce qui est le cas pour d’autres dossiers, tels que les dossiers médicaux tenus dans les hôpitaux et pour lesquels sont fixées des conditions minimales2. À ce sujet, il n’est pas (encore) spécifiquement  défini:

  • Quelles sont les données à reprendre dans le dossier (par exemple, les dates des consultations, les résultats de tests, les symptômes signalés par le patient,…)3?
  • S’il faut ajouter les données échangées entre vous et d’autres prestataires de soins et ayant trait à la santé ou au traitement du patient4?
  • Combien de temps un dossier de patient doit-il être conservé5?
  • Si les dossiers doivent être tenus sous forme électronique ou sur papier* ? Jusqu’à présent, c’est à vous de décider. Par ailleurs, les patients ne peuvent pas vous imposer la forme sous laquelle vous tenez leur dossier6.

S’il n’existe pas encore de critères spécifiques, il y a tout de même un certain nombre de dispositions générales dont il vaut mieux que vous, en tant psychologue clinicien, teniez compte en établissant un dossier de patient :

  • Vous conservez vos dossiers soigneusement en lieu sûr (art. 9 § 1 Loi DP). Cela signifie que vos dossiers doivent être suffisamment protégés contre, par exemple, l’incendie, l’inondation ou les piratages informatiques. D’autre part, ils doivent être établis et conservés de façon à garantir le respect du secret professionnel (voir à ce sujet l’art. 19 CD également).
  • Votre dossier est complet7 et contient toutes les données ‘essentielles’8 de votre patient. Il n’existe cependant pas encore de critère définissant ce qu’il faut entendre exactement sous ‘données essentielles’.
  • Les données personnelles que vous y reprenez :
    • doivent être traitées loyalement et licitement (art. 4 LTDP). Vous devez donc être transparent sur le fait que vous collectez des données personnelles et sur vos motifs9 pour le faire;
    • ne peuvent être collectées que pour des finalités déterminées, explicites et légitimes, et ne peuvent pas être traitées ultérieurement de manière incompatible avec ces finalités  (art. 4 LTDP). C’est le cas, par exemple, si un oculiste communique les noms de ses patients à une société productrice de lentilles10;
    • sont adéquates, pertinentes et non excessives (art. 4 LTDP). Vous ne collectez donc que les données qui sont indispensables pour mener à bien votre intervention auprès du patient et pour assurer son suivi.
  • Vous veillez à ce que les données soient tenues à jour, et à ce que les données inexactes, incomplètes ou non pertinentes soient rectifiées ou supprimées (art. 16, § 2 LTDP). 

 

 

* Notez que la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Maggie De Block, souhaite modifier la loi de sorte que seuls les dossiers électroniques soient acceptés. Elle vise ainsi à favoriser la collaboration multidisciplinaire et à faciliter l’accès du patient à son dossier. Vous trouverez plus d’informations à ce sujet ici. Il n’est toutefois pas certain que ce changement législatif soit effectivement réalisé. La Commission des Psychologues ne prend pas position à ce sujet, étant donné que ça ne relève pas de ses compétences.. Les informations relatives à la Loi Droits du patient sont diffusées ici à titre purement indicatif. En ce qui concerne la collaboration multidisciplinaire, nous précisons en outre que toutes les conditions du secret professionnel partagé restent d’application. Vous les retrouverez à l’article 14 du code de déontologie.

 

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2. Le droit du patient à la rectification

Vos patients ont toujours le droit d’obtenir la rectification de leurs données (art. 12 § 1 LTDP). Vous corrigez sans frais les éventuelles fautes dans le dossier si votre patient le demande. Il peut s’agir de données incorrectes, dépassées ou incomplètes. Vous pouvez également corriger une erreur que vous constatez de votre propre initiative.

Le droit du patient à la rectification n’est toutefois pas absolu11. Car s’il est facile de rectifier des erreurs objectives - comme un numéro d’adresse incorrect-, il s’avère beaucoup plus délicat de modifier, à la demande de votre patient, votre évaluation de sa capacité à exprimer sa volonté. Si vous n’êtes pas d’accord avec la modification que votre patient vous demande d’apporter dans son dossier, vous renoncez à effectuer cette modification. Vous veillerez alors à noter de manière explicite dans le dossier de votre patient que celui-ci n’est pas d’accord avec certaines informations contenues dans son dossier et quelles sont les raisons de ce désaccord.

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3. Le droit du patient à l’ajout

A la demande de votre patient, vous êtes tenu d’ajouter au dossier les documents qu’il vous remet (art. 9 § 1 2° Loi DP) -  tels que des articles scientifiques ou des déclarations rédigées par le patient12 - pour autant que ces documents soient (in) directement pertinents pour l’administration ou pour la situation de santé du patient13.

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4. Le délai de conservation des dossiers

Bien que la loi ne définisse actuellement aucun délai de conservation pour les dossiers des patients des psychologues, il peut être indiqué de conserver vos dossiers pendant 30 ans. Ce délai de conservation - qui correspond à celui qui s’applique aux dossiers médicaux conservés par les hôpitaux14-, sert tant vos intérêts que ceux de votre patient :

  • En votre qualité de psychologue agréé, vous devez assurer la continuité de vos services (art. 29, CD). Si vous détruisez un dossier trop rapidement, la reprise ultérieure du suivi peut s’avérer difficile. Un dossier patient peut être transmis à un confrère qui poursuit le suivi;
  • Les délais en matière de responsabilité légale peuvent, eux aussi, atteindre 30 ans. Si un patient ou son survivant vous réclame des dommages et intérêts, vous pourriez avoir besoin du dossier afin d’assurer votre défense.

Le délai de conservation a expiré et vous souhaitez détruire un dossier ? Vous y apporterez la rigueur requise15, en ne jetant pas simplement vos dossiers aux ordures.

Est-ce que vous pouvez détruire un dossier à la demande du patient ?

Il vaut mieux éviter de détruire un dossier à la demande du patient pour les raisons évoquées ci-dessus concernant ‘le délai de conservation et la destruction du dossier’.

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5. Le droit à la consultation du dossier

Par le patient

Vos patients ont le droit de consulter directement et de manière autonome tout ou en partie le dossier que vous avez constitué à leur sujet (art. 9 § 2). Les règles suivantes sont, à cet égard, d’application (art. 9 § 2) :

  • vous réagissez dans les 15 jours à leur demande de consultation,
  • les données relatives à des tiers sont exclues du droit de consultation,
  • votre patient ne peut pas consulter vos notes personnelles

Il peut être indiqué d’être présent au moment où le patient exerce son droit de consultation16 afin de lui donner au besoin des commentaires complémentaires. Votre présence n’est pas pour autant obligatoire : si votre patient ne souhaite pas votre assistance, il peut aussi bien exercer à lui seul son droit de consultation.

Que faire si vous n’êtes pas disponible pour donner des explications ou s’il est question d’un conflit entre vous et votre patient ? Dans ce cas, vous pouvez éventuellement faire appel à un autre psychologue qui assistera le patient lors de la consultation et qui peut intervenir comme sa personne de confiance. Mais il faut alors l’accord du patient.

 

Par la personne de confiance du patient

>> Pour plus de détails sur la personne de confiance, cliquez ici

Un patient peut également désigner une personne de confiance pour exercer avec lui ou à sa place les droits relatifs à son dossier (art. 7 § 2 et art. 9 Loi DP). Le patient doit toutefois confirmer cela par écrit : vous versez ensuite au dossier de patient cette confirmation et l’identité de la personne de confiance.

La personne de confiance peut être un praticien d’une profession des soins de santé. Le cas échéant, elle dispose également d’un droit d’accès et d’un droit de copie sur vos annotations personnelles (art. 9 § 2 Loi DP). Le praticien professionnel est censé être en mesure de comprendre la raison pour laquelle ces notes sont intégrées dans le dossier du patient17. Ce praticien professionnel ne doit pas nécessairement être psychologue clinicien. Il peut également exercer une autre des professions des soins de santé visées dans la loi du 10 mai 2015 : médecin, kinésithérapeute, dentiste,…18.

Vous trouverez sur le site web du SFP Santé publique un template que vous pouvez utiliser au cas où votre patient souhaite désigner une personne de confiance. Ce template a été créé par la Commission fédérale Droits du patient. » cliquez ici

 

Par le représentant du patient

Si le patient est incapable d’exprimer sa volonté et donc d’exercer lui-même ses droits de patient, ceux-ci peuvent, en principe, être exercés par son représentant (voir chapitre IV de la Loi DP). Vous devrez juger vous-même, au cas par cas, après un processus de réflexion raisonné, si le patient est ou non capable d’exprimer sa volonté et d’exercer lui-même ses droits de patient.

En principe, le patient mineur  sera, pour l’exercice de ses droits de patient, représenté par ses parents exerçant leur autorité parentale ou par son tuteur.

Pour le patient majeur incapable, l’article 14 Loi DP prévoit un système de cascade.

En vue de la protection de la vie privée du patient, vous pouvez refuser en tout ou en partie la demande à obtenir consultation ou copie du dossier du patient émanant d’un de ses représentants. Vous ajoutez la motivation de ce refus par écrit au dossier du patient. Dans ce cas, le droit de consultation ou d’obtenir une copie sera exercé par un praticien professionnel désigné par le mandataire (art. 15 § 1 Loi DP juncto art. 15 § 3 Loi DP).

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6. Consultation du dossier par l’entourage direct du patient, après le décès de ce dernier

Le secret professionnel reste d’application même après le décès du patient. Mais dans certaines circonstances, les intérêts des proches peuvent prévaloir sur le droit à la vie privée du patient décédé19. En cas de décès du patient, la Loi relative aux droits du patient donne à ses proches, sous un nombre de conditions strictes, la possibilité de consulter indirectement le dossier de patient (art. 9 § 4). Cependant, la loi ne prévoit pas de droit à l’obtention de copie pour les proches. En effet, une copie étant toujours personnelle et confidentielle, elle ne peut être destinée qu’au patient même20.

Le droit de consultation après le décès est soumis aux conditions cumulatives suivantes :

  • il s’agit d’un droit de consultation indirect. Le survivant ne peut pas consulter le dossier lui-même, mais uniquement par l’entremise d’un praticien professionnel que le demandeur peut désigner lui-même,
  • ce droit de consultation indirect ne peut être exercé que par l’époux, le partenaire cohabitant légal, le partenaire et les parents jusqu’au deuxième degré,
  • de son vivant, le patient ne peut pas s’être expressément opposé à ce droit de consultation,
  • la demande elle-même doit avoir été suffisamment motivée et spécifiée,
  • vous ne laissez consulter que les documents qui sont pertinents en raison de la motivation donnée (si vous l’estimez légitime). Selon l’exposé des motifs21, la consultation demandée par un proche qui souhaite connaître la cause du décès ne sera pas accordée pour les pièces du dossier relatives aux faits qui n’ont aucun rapport avec la cause du décès. 

En tout cas, vous ne pouvez pas accéder à la demande de consultation par les proches si elle ne réunit pas les conditions décrites ci-dessus.

Quand est-ce qu’une demande de consultation est suffisamment motivée et spécifiée ?

La loi ne décrit pas dans le détail ce que vous devez entendre par demande motivée et spécifiée. Mais il est évident que le droit au respect de la vie privée du patient décédé ne peut être transgressé que si les intérêts des demandeurs prévalent sur ce droit au respect de la vie privée22. C’est vous23 qui devrez faire cette évaluation des intérêts en fonction de la situation donnée. Et ce faisant, il y a également lieu de tenir compte de l’influence sur le souvenir du décès24. De même, selon le code de déontologie, vous ne pouvez pas répondre aux  demandes de tiers qui recherchent des avantages illicites ou immoraux (art. 43 CD).

L’exposé des motifs de la Loi relative aux Droits du Patient décrit toutefois un certain nombre de situations où un survivant pourrait demander de consulter le dossier de patient :

  • dans le cadre du travail de deuil,
  • afin de dépister certaines maladies héréditaires,
  • si les parents proches de votre défunt patient vous soupçonnent d’avoir commis une erreur,
  • etc.

Vous pouvez prendre en compte cette liste dans votre décision d’accéder ou non à une demande. Veuillez noter que cette liste n’est pas contraignante.

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7. Copie du dossier

Dans le prolongement du droit de consultation, la Loi relative aux Droits du Patient prévoit également un droit de copie de l’ensemble du dossier ou d’une partie de celui-ci (art. 9 § 3). Cette copie peut être écrite, mais ce n’est pas une obligation : il peut tout aussi bien s’agir d’une copie numérique (enregistrée sur une clé USB, transmise par courriel, etc.)25.

Le droit de copie est assorti des conditions suivantes (art. 9 § 3 Loi DP) :

  • vous donnez suite à la demande de copie dans un délai de 15 jours ;
  • vous mentionnez sur chaque copie qu’elle est strictement personnelle et confidentielle ;
  • les données concernant des tiers sont exclues du droit de copie ;
  • le patient n’a pas le droit de consulter vos annotations personnelles et ne peut donc pas en obtenir copie,
  • s’il y a des indications claires que le patient subit des pressions afin de communiquer son dossier à des tiers (membre de la famille, assureur, etc.), vous devez refuser de lui remettre une copie du dossier. Bien que ce ne soit pas précisé dans la Loi Droits du patient, il peut être utile de le signaler également dans son dossier.

Vous avez le droit de demander des frais à votre patient pour la copie de son dossier. Vous veillerez à cet égard à respecter les règles suivantes26 :

  • vous ne pouvez pas facturer plus de 0,10 euro par page A4 copiée ;
  • le montant total pour une copie écrite ne peut excéder 25 euros ;
  • vous ne pouvez pas facturer plus de 10 euros pour une copie numérique.

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8. Exception thérapeutique versus droit de consultation

La loi relative aux droits du patient définit à son article 7 § 4 l’« exception thérapeutique ». Dans une pareille situation, vous ne devez exceptionnellement pas communiquer à votre patient les informations relatives à (l’évolution de) son état de santé si cela représente manifestementun préjudice grave pour sa santé ou pour celle de tiers. Dès que ce danger a été écarté, vous devez transmettre les informations à votre patient.

Avant de pouvoir invoquer l’exception thérapeutique, vous devez consulter un praticien professionnel. Vous devez également ajouter une motivation écrite dans le dossier de votre patient. Si celui-ci a désigné une personne de confiance, vous devez en informer cette dernière.

Reste à savoir ce que cela implique pour les droits de consultation et de copie. Quand l’exception thérapeutique est encore d’application, votre patient peut exercer son droit de consultation et son droit de copie uniquement de manière indirecte, par le biais d’un praticien d’une profession des soins de santé qu’il désignera lui-même. Ce praticien professionnel pourra également accéder à vos annotations personnelles.

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9. Que faut-il entendre exactement sous ‘annotations personnelles’?

La Loi relative aux Droit du patient ne donnant pas de définition concrète, il appartient au praticien professionnel de décider dans quelle mesure certaines données sont à considérer ou non comme ‘annotations personnelles’27. Toutefois, l’exposé des motifs du projet de loi relative aux droits du patient donne déjà quelques indications. Ainsi, il décrit les annotations personnelles comme les notes28 :

  • dont le prestataire de soins a besoin pour son « usage personnel »,
  • que vous rangez à part ;
  • auxquelles personne d’autre ne peut accéder (pas même vos collègues les plus proches ou des collègues au sein de l’équipe multidisciplinaire). Dès que vous montrez vos annotations à un collègue, elles perdent par définition leur caractère personnel ».

Il s’agit par exemple d’impressions subjectives, d’observations, d’hypothèses de travail, de pistes de réflexion, de remarques personnelles, de points d’attention, de considérations ou d’une intuition29. L’Ordre des Médecins précise en outre que les annotations personnelles ne peuvent pas être indispensables à la qualité et à la continuité des soins30.

Vu la confusion souvent constatée chez les praticiens professionnels entre les annotations personnelles et les données manuscrites31, le Service de médiation fédéral « Droits du patient » se demande s’il ne faudrait pas expliciter dans la loi ce qu’il faut entendre exactement sous les annotations personnelles.

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10. Références

Pour un aperçu, voir

  • Vansweevelt, T. & Dewallens, F. (eds.) (2014). Handboek Gezondheidsrecht. Volume II. Rechten van patienten: van embryo tot lijk. Anvers: Intersentia 2014, p. 429-30
  • J. Herveg, M.-N. Verhaegen & Y. Poullet, « Les droits du patient face au traitement informatisé de ses données dans une finalité thérapeutique : Les conditions d’une alliance entre informatique, vie privée et santé ». Rev. Dr. Santé 2002-2003, pp 56-84.

2 Voir l’Arrêté royal du 3 mai 1999 déterminant les conditions générales minimales auxquelles doit répondre le dossier médical (MB 17 juin 1999)

3 Service de médiation fédéral « Droits du patient ». Rapport annuel 2011, p.86 >> Cliques ici  

4idem

5 Service de médiation fédéral « Droits du patient ». Rapport annuel 2015, p.52 >> Cliquez ici

6 Vansweevelt, T. & Dewallens, F. (eds.) (2014). Op. Cit., p. 463 

7 Vansweevelt, T. & Dewallens, F. (eds.) (2014). Op. Cit., p. 432

8 Rapport fait au nom de la commission de la santé publique, de l’environnement et du renouveau de la société par Mme Michèle Gilkinet et M. Hubert Brouns, Doc. parl. Chambre 2001-02, n° 1642/012, p. 86 >> Cliquez ici

9 Commission de la vie privée (2013). La protection des données à caracterère personnel en Belgique, p. 10 >> Cliquez ici

10 Exemple emprunté à la Commission de la vie privée (2013). La protection des données à caracterère personnel en Belgique, p. 13 >> Cliquez ici

11 Vansweevelt, T. & Dewallens, F. (eds.) (2014). Op. Cit., p. 462

12 Exposé des motifs du projet de loi relative aux droits du patient, Doc. parl., Chambre., doc. 50,  2001-02, n° 1642/001, p. 29 >> Cliquez ici

13 Vansweevelt, T. & Dewallens, F. (eds.) (2014). Op. Cit., p. 460

14 Voir article 1 de l’Arrêté royal du 3 mai 1999 déterminant les conditions générales minimales auxquelles doit répondre le dossier médical (MB 17 juin 1999)

15 Vansweevelt, T. & Dewallens, F. (eds.) (2014). Op. Cit., p. 567

16 Veys, M.N. (2008). De Wet Patiëntenrechten in de psychiatrie. Gent: Larcier, p. 196

17 Rapport fait au nom de la commission de la santé publique, de l’environnement et du renouveau de la société par Mme Michèle Gilkinet et M. Hubert Brouns, Doc. parl. Chambre 2001-02, n° 1642/012, p. 86 >> Cliquez ici

18 Vansweevelt, T. & Dewallens, F. (eds.) (2014). Op. Cit., p. 515

19 L'exposé des motifs du projet de loi relative aux droits du patient, Doc. parl., Chambre, doc. 50,  2001-02, n° 1642/001, p.34 >> Cliquez ici

20 Nys, H. (2014). Recht en bio-ethiek. Tielt: Uitgeverij Lannoo Campus, p. 90

21 Exposé des motifs du projet de loi relative aux droits du patient, Doc. parl., Chambre, doc. 50,  2001-02, n° 1642/001, p.35 >> Cliquez ici

22 Exposé des motifs du projet de loi relative aux droits du patient, Doc. parl., Chambre, doc. 50,  2001-02, n° 1642/001, p.34 >> Cliquez ici

23 Hausman, J.-M. « Chapitre II. Droits et obligations du patient et du psychologue clinicien » in J.-M. Hausman & G. Schamps (dir.), Aspects juridiques et déontologiques de l’activité de psychologue clinicien, Bruxelles, Bruylant, 2016, p. 41-242.

24 Exposé des motifs du projet de loi relative aux droits du patient, Doc. parl., Chambre, doc. 50,  2001-02, n° 1642/001, p. 34 et 35. >> Cliquez ici

25 Exposé des motifs du projet de loi relative aux droits du patient, Doc. parl., Chambre, doc. 50,  2001-02, n° 1642/001, p. 35  >> Cliquez ici

26 Voir l’Arrêté Royal du 2 février 2007 fixant le montant maximal par page copiée (MB 7 mars 2007)

27 Service de médiation fédéral « Droits du patient », Rapport annuel 2011, p.90 >> Cliquez ici  

28 Exposé des motifs du projet de loi relative aux droits du patient, Doc. parl., Chambre, doc. 50,  2001-02, n° 1642/001, p.33  >> Cliquez ici

29 Voir:

  • Vansweevelt, T. & Dewallens, F. (eds.) (2014). Op. Cit., p. 516
  • Nys, H. (2014). Op. Cit., p. 84

30 Ordre des Médecins, ‘Avis: loi relative aux droits du patient’ du 26/07/2003

31 Service de médiation fédéral « Droits du patient », Rapport annuel 2011, p.88 >> Cliquez ici    

 

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